실손의료비보험·암보험이 있는데 건강보험도 필요할까요?

보험금을 지급하는 방식은 크게 실손 보상과 정액 보상으로 나뉘어요. 실손 보상은 약관에서 정한 범위 안에서 실제 부담한 손해를 보상하고, 정액 보상은 약관에서 정한 지급사유가 발생했을 때 정해진 보험금을 지급하는 방식이에요.

실손의료비보험은 이름 그대로 실손 보상이에요. 실제 낸 의료비에서 자기부담금을 뺀 만큼을 받고, 병원에 낸 돈과 약국에서 낸 처방조제비도 대상이에요. 그래서 지급액이 의료비 범위 안에서 정해져요.

실손의료비보험은 실제 부담한 병원 의료비와 약국 처방조제비 중 약관에서 정한 보장 대상 금액을 기준으로 보험금을 계산해요. 이 금액에서 자기부담금을 뺀 뒤, 보험가입금액 한도 내에서 지급해요.

정액형 진단비와 실손의료비보험은 보험금을 지급하는 기준이 달라요. 정액형 진단비는 약관에서 정한 질병으로 진단 확정되는 등 지급 조건을 충족하면 정해진 금액으로 지급돼요. 받은 진단비는 생활비나 간병비 등 필요한 용도로 활용해요.

따라서 기존 보험을 살펴볼 때는 보장하는 질병과 보험금 지급 조건을 함께 확인해 보세요. 같은 질병이라도 진단을 받았을 때와 특정 치료를 받았을 때의 보장은 서로 달라요.

암 진단비가 있더라도 암 이외의 질환이 보장되는지는 별도로 확인해야 해요. 2024년 통계청 사망원인 자료를 보면, 전체 사망자 중 암으로 사망한 비율이 24.8%로 가장 높았어요. 나머지 75.2%는 심장 질환, 폐렴, 알츠하이머병, 간 질환 등 암 이외의 원인으로 사망했어요.

꼭 체크해야 할 간·폐·신장 질환

같은 통계에서 폐렴은 사망원인 3위예요. 간 질환은 9위인데, 2023년 11위에서 두 계단 올라섰어요.

간 질환은 연령을 나눠 보면 순위가 또 달라져요. 인구 10만 명당 사망자 수가 30대 3.1명, 40대 12.2명, 50대 23.8명, 60대 26.0명이에요.

30대부터 60대까지 줄곧 5대 사망원인에 들어가고, 특히 40대에서는 3위예요.

신장 질환은 사망원인 순위와 별개로, 장기간 이어지는 치료도 고려해야 해요. 만성콩팥병이 말기 신부전으로 진행하면 투석이나 신장이식이 필요한 경우가 있어요.

※ 출처: 질병관리청 국가건강정보포털 「만성콩팥병」

이처럼 간·폐·신장 질환은 3대 질병에는 포함되지 않지만, 꼭 따로 준비해야 하는 질환이에요.

실제 상품에서는 어떻게 보장할까요? 삼성화재 THE FIT 기준으로 살펴볼게요.

간·폐·신장 질환은 진단 한 번으로 끝나지 않고 치료가 길게 이어져요. 그래서 치료 단계를 하나로 묶어 보장하는 「특정 간·폐·신장질환 통합치료비」(특약)가 있어요. 약으로 오래 관리할 때는 「특정 간·폐·신장질환 특정약물치료비(급여)(연간1회한)」(특약)가 따로 보장해요.

「특정간·폐·신장질환 통합치료비」(특약)는 수술과 중환자실 입원 및 특정 치료 등 치료 과정에서 생기는 비용을 보장해요. 이식과 절제 수술이 수술에, 혈액투석과 복막투석이 보조 치료에 들어가요.

약을 오래 써야 할 때는 「특정간·폐·신장질환 특정약물치료비(급여)(연간1회한)」(특약)가 보장해요. 간·폐·신장별 주요 약물을 쓰거나, 이식 후 면역억제제를 쓸 때가 여기에 해당해요.

치매도 함께 봐야 해요

보건복지부 조사를 보면 2023년 기준 65세 이상 열 명 중 한 명꼴인 9.25%가 치매를 앓고 있어요. 치매가 무서운 이유는 환자 본인만의 문제가 아니라는 데 있어요.

치매는 발병 후 오랜 기간 이어지며, 간병과 치료에 많은 비용이 들어요. 보건복지부 조사에 따르면 환자 한 명에게 드는 연간 비용은 집에서 지내면 1,734만 원, 요양시설이나 병원에 있으면 3,138만 원이었어요.

치매에 대비할 때는 치료와 함께 일상생활에 필요한 돌봄도 고려해야 해요. 보험의 보장 내용을 살펴볼 때도 치매 진단에 대한 보장과 장기요양급여 이용에 대한 보장을 구분해 확인해 보세요.

삼성화재 THE FIT에는 재가급여와 시설급여 이용을 각각 보장하는 치매 장기요양 관련 특약이 있는데, 두 특약의 지급사유는 다음과 같아요.

두 특약 모두 보험기간 중 보장개시일 이후 치매로 진단 확정되고 해당 급여를 이용한 경우, 각각 월 1회 한도로 지급해요.

월 1회는 매월 월계약해당일을 기준으로 한 달 단위로 계산해요. 해당 기간에 급여를 이용했을 때만 지급되므로, 매달 정기적으로 받는 보험금은 아니에요. 월계약해당일이 없는 달의 계산은 약관에 따라요.

암보험에서는 가입한 특약에 따라 암 관련 보장을, 실손의료비보험에서는 약관에서 정한 의료비를 보장해요.

그렇다면 필요한 보장을 여러 보험에 나누어 가입하는 것과 건강보험 한 계약으로 구성하는 것은 어떻게 다를까요?

상품마다 가입 가능한 특약이 달라요

상품별로 기본 보장과 선택 가능한 특약, 함께 가입해야 하는 조건이 달라요. 원하는 보장만 따로 가입할 수 있는지는 해당 상품의 가입 조건을 확인해야 해요.

진단·치료와 치매 돌봄 보장을 한 계약에서 살펴봐요

앞서 살펴본 보장은 보험금을 지급하는 조건이 서로 달라요. 질병을 진단받았는지, 약관에서 정한 치료를 받았는지, 치매로 장기요양등급(1~5등급)을 받고 해당 급여를 이용했는지 등을 각각 확인해야 해요.

건강보험에서는 가입한 상품과 특약에 따라 상해·질병·간병 관련 보장을 한 계약으로 구성해요. 따라서 별도의 보험이 더 필요한지는 현재 가입한 보험에서 보장하는 질병과 지급 조건을 먼저 확인한 뒤 판단해야 해요.

가족력과 예산을 고려하면서, 기존 보장과 새로 검토하는 특약의 차이도 함께 살펴보세요.

삼성화재 THE FIT은 보장을 건강·요양·운전자·주거 네 모듈로 구분해요. 가입 가능한 모듈과 특약, 가입 후 추가할 수 있는 범위와 시점은 상품 유형과 가입 조건에 따라 달라요.

*모듈과 특약의 추가 가입 가능 여부는 해당 상품의 상품설명서와 약관, 회사가 정한 가입 조건을 확인해야 합니다.

실손의료비보험과 암보험은 각각의 역할이 있어요. 지금 가진 보험을 살펴보고, 내게 필요한 보장 중 빠진 항목이 있는지 확인해 보세요.

*보험금 지급제한 사항

1. 회사는 제 1회 보험료를 받은 때부터 이 상품의 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다. 회사의 책임(보장)은 보험증권에 기재된 보험기간의 첫날에 시작합니다. 단, 제 1회 보험료를 납입하기 전 사고에 대해서는 보상하지 않습니다.

2. 치매관련 보장을 가입한 경우 보장개시일은 최초계약일 또는 부활(효력회복)일부터 1년이 지난 날의 다음날입니다. 단, 상해로 인한 뇌의 손상을 직접적인 원인으로 치매상태가 발생한 경우 보장개시일은 계약일입니다.

3. 보험계약일부터 치매 장기요양(1~5등급) 시설급여 지원금(월1회한) 특별약관 및 치매 장기요양(1~5등급) 재가급여 지원금(월1회한) 특별약관의 보장개시일 이전에 각각 약관에서 정한 「치매 장기요양(1~5등급) 시설급여」 또는 「치매 장기요양(1~5등급) 재가급여」를 받은 경우 치매 장기요양(1~5등급) 시설급여 지원금(월1회한) 특별약관 및 치매 장기요양(1~5등급) 재가급여 지원금(월1회한) 특별약관은 무효로 하며, 이미 납입한 해당 특별약관의 보험료를 돌려드립니다.

4. 상해담보는 전문등반, 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이더, 수상보트, 패러글라이딩, 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행 또는 시운전, 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안 발생한 사고는 보상하지 않습니다.

5. 보험금을 지급하지 않는 사유 등 기타 세부적인 사항은 기본계약 및 선택계약 내용에 따라 보험금의 지급이 제한될 수 있습니다.