실손보험조사대상 선정기준

실손의료보험 보험금 지급 심사 과정에 아래와 같은 사정이 존재하는 경우, 회사는 추가적인 지급사유 조사를 진행할 수 있습니다.

1. 치료근거 제출거부 및 부실

보험금 지급사유 확인을 위해 필요한 경우로서 피보험자의 병증 등과 관련하여 담당의사의 진단·소견의 근거를 알 수 있는 영상자료, 검사결과 등의 증빙자료를 합리적인 사유없이 제출하지 않거나, 제출하였더라도 아래 예시와 같이 제출된 증빙자료의 객관성에 대하여 추가적 확인이 필요하다고 인정되는 경우

• 가. 제출된 증빙자료(검사 결과지를 포함)가 특별한 사유없이 해상도 또는 명도 등에 문제가 있어 판단하기 어려운 경우이거나 제출된 증빙자료가 피보험자(환자) 본인의 것인지 불명확한 경우 등
• 나. 「국민건강보험법」 혹은 「의료급여법」에 따른 비급여대상 중 표준화된 코드가 사용되지 않은 경우로서 세부 치료내역에 대하여 제출을 거부한 경우 등

2. 청구내용 및 제출자료의 신빙성 부족

피보험자의 과거 의료기록, 주변인 진술 또는 관련 주변정황 등을 감안할 때, 보험수익자 등이 제출한 주요 검사결과, 치료경과 내역 등 의학적 증거가 청구내용과 상이한 경우 등 청구내용의 신빙성을 의심할 만한 합당한 사유가 있는 경우

3. 치료·입원 필요성 불명확

피보험자의 진단·치료와 관련하여 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 식품의약품안전처, 관련 의학 학회, 기타 이에 준하는 전문기관에서 권고하거나 일반적으로 제시하고 있는 기준 등에 비추어 입원 혹은 통원 치료 필요성 여부를 확인할 수 없는 경우로서, 아래와 같이 불필요한 입원 혹은 통원 치료가 합리적으로 의심되는 경우

• 가. 의료기관이 허위진단서를 발행하거나 피보험자에게 입원 혹은 통원 치료 필요성이 존재하지 않음에도 적절한 설명없이 불필요한 입원 혹은 통원 치료를 하도록 유도한 정황이 합리적으로 의심되는 경우
• 나. 피보험자가 의료기관으로부터 입원이나 통원이 필요하지 않다고 설명받았음에도 불구하고 불필요한 입원 혹은 통원 치료를 받은 정황이 합리적으로 의심되는 경우

4. 비합리적인 가격이 적용된 청구

비급여 치료항목의 실제 진료비용이 아래 예시와 같이 「의료법」 등에 따라 공시한 진료비용 등에 비추어 합리적인 사유 없이 현저히 높은 경우로서, 진료비 계산서·영수증 허위 발행 등 보험사기 행위가 의심되는 경우

• 가. 실제 진료비용이 건강보험심사평가원이 공개한 해당 의료기관의 각 항목별 진료비용보다 과도하게 높은 경우
• 나. 실제 진료비용이 건강보험심사평가원이 공개한 각 항목별 진료비용 기준으로 의료법에 따른 동급 혹은 상급 의료기관의 평균 진료비용보다 과도하게 높은 경우
• 다. 실손의료보험 가입 등을 사유로 합리적인 이유 없이 동일 항목에 대해 환자별 진료비용을 달리 적용하는 경우 등

5. 과잉진료 의심 의료기관 관련 청구

아래 예시와 같이 「의료법」 등을 위반한 정황이 반복적으로 확인된 의료기관을 방문하여 보험금을 청구한 경우로서 보험수익자 등의 보험사기 행위가 합리적으로 의심되는 경우

• 가. 소비자의 과잉의료를 유발하는 내용(보건복지부의 「의료광고 가이드라인」에서 금지하는 항목을 포함)을 광고한 정황이 확인된 의료기관
• 나. 제3자에게 환자 소개비를 지급한 정황이 확인된 의료기관
• 다. 교통비, 숙박비 등 의료비 이외의 경비 보전을 위해 의료비 중 일부를 환급한 정황이 확인된 의료기관
• 라. 비의료행위 혹은 치료목적 이외의 의료행위에 대한 비용을 치료 의료항목에 포함시켜 의료비로 전가시킨 정황이 확인된 의료기관
• 마. 진단서, 진료비 계산서·영수증 등을 허위로 발행한 정황이 확인된 의료기관

6. 지급사유 충족 여부 및 보험사기 관련 합리적 의심 존재

상기 5개 유형 외 약관상 보험금 지급사유 충족 여부 혹은 보험사기 행위 존재 여부가 합리적으로 의심되는 경우