건강검진에서 이상 소견이 나오면 보험 가입이 어려워지나요?

보험에 가입할 때 회사가 묻는 건강 상태와 병력을 사실대로 알리는 것을 계약 전 알릴 의무라고 해요. 청약서는 진단·치료의 종류마다 확인하는 기간을 달리하므로, 병명과 함께 진료 날짜와 내용을 살펴야 해요. 아래는 삼성화재 THE FIT 일반고지의 건강 관련 주요 질문이에요.

질문마다 고지 대상 기간이 달라요. 예를 들어 4개월 전에 끝난 30일 이상 투약은 최근 3개월을 묻는 질문에는 해당하지 않지만, 최근 5년 이내 “계속하여 30일 이상 투약” 질문에는 답해야 해요. 오래전에 진단받았더라도 최근까지 치료나 투약이 이어졌다면 그 이력을 따로 확인해야 해요. 청약서에서 “계속하여”는 같은 원인으로 치료를 시작한 뒤 완료할 때까지 실제로 치료·투약받은 일수를 뜻해요.

검진 결과지에 적힌 내용이 질병이 의심된다는 소견인지, 그 소견 때문에 다시 받은 검사인지 구분해요. 두 가지는 서로 다른 질문에 해당하기 때문에 확정 진단이 없어도 답해야 하는 항목이 생겨요.

일반고지에서 질병의심소견은 의사가 진단서나 소견서, 진료의뢰서 등을 서면이나 전자문서로 교부한 경우를 말해요. 최근 3개월 안에 의사로부터 질병의심소견을 서면이나 전자문서로 받았다면 해당 질문에 답해야 해요. 청약서는 진찰과 검사에 건강검진을 포함하므로, 별도의 소견서를 받지 않았더라도 검진 결과지에 적힌 내용과 발급 형식을 그대로 확인해야 해요.

추가검사(재검사)는 검사에서 이상 소견이 나와, 그 원인을 정확히 확인하려고 다시 받은 검사예요. 일반고지 청약서는 최근 1년 안에 이런 검사를 받았는지 물어요. 반대로 치료가 필요 없이 유지되는 상태에서 받는 정기검사나 추적관찰은 추가검사에 해당하지 않아요. 같은 CT나 초음파라도 이상 소견을 알아보려고 받았는지, 상태를 지켜보려고 받았는지에 따라 달라져요. 검사 이름이나 주기가 아니라 받은 목적이 기준이에요.

확정 진단은 진단명과 받은 날짜가 기준이에요. 일반고지 청약서는 최근 3개월 안의 질병확정진단을 묻고, 표에 나온 10대 질병(암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화증, 뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색), 당뇨병, 에이즈(AIDS) 및 HIV 보균)은 최근 5년 이내 진단·치료·입원·수술·투약을 물어요. 추적관찰이 추가검사 질문에 해당하지 않더라도 그 과정에서 확정 진단을 받았거나 약을 처방받았다면, 진단·투약 질문에서 따로 답해야 해요.

*질문에 해당하는 사실을 알리면 회사는 인수 기준에 따라 가입 여부와 조건을 정합니다. 해당 사실이 있다고 곧바로 가입이 거절되는 것은 아닙니다.

용종을 발견하기 위한 내시경검사와 용종을 떼어 내는 절제술은 구분해야 해요. 대장내시경 중 용종 절제술을 받았다면 수술 이력을 확인해 보세요. 일반고지 청약서는 최근 5년 이내 수술을 묻고, 간편고지는 유형별로 질문 기간이 달라요.

용종 절제 날짜, 조직검사 결과, 그 뒤에 받은 진료 내용을 살펴야 해요. 최근 3개월 안에 질병확정진단을 받았는지, 최근 1년 안에 이상 소견을 확인하기 위한 추가검사를 받았는지를 각각 확인하세요. 용종 제거 후 내시경을 다시 받았더라도, 단순 추적관찰인지 추가검사인지는 진료 내용에 따라 구분해야 해요.

시술확인서와 조직검사 결과지를 챙겨 두면 수술 시기·진단명·추가검사 여부를 청약서와 대조할 때 도움이 돼요. 고지 대상인지 애매한 내용은 시술명과 받은 날짜를 그대로 고지하세요.

가입 가능 여부와 보장 시작 시점이 서로 다르기 때문이에요. 진단이나 치료 이력이 생기면 회사의 인수 기준에 따라 가입 여부와 조건이 달라지고, 가입이 되더라도 특약별 보장개시일을 확인해야 해요. 예를 들어 ‘암 진단비(유사암 제외)’ 특약은 보험나이 15세 이상인 경우 보험계약일(부활한 계약은 부활일)을 포함해 90일이 지난 날의 다음 날이 보장개시일이고, 15세 미만은 보험계약일(부활일)이 보장개시일이에요. ‘암 진단비(유사암 제외)’ 특약에서 제외되는 유사암은 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암, 경계성종양이에요. 가입 후 보장개시일 전에 암으로 진단확정되면 ‘암 진단비(유사암 제외)’ 특약은 무효가 돼요.

이미 이상 소견을 받았다면 필요한 검사·진료는 의료진의 설명에 따라 진행하고, 보험 가입은 현재의 건강 상태와 진료 이력을 기준으로 확인하세요. 보험 가입을 위해 권고받은 검사를 미루거나 진료 사실을 빠뜨려서는 안 돼요.

※ 출처: 무배당 삼성화재 건강보험 THE FIT 1640(2610.1)(납입면제,해약환급금 미지급형Ⅱ) 보험약관 2-9 「[건강]암 진단비(유사암 제외)」, 2-11 「[갱신형][건강]암 진단비(유사암 제외)」 특별약관

*「암 진단비(유사암 제외)」 특약 가입 시 보장하며, 보장개시일 이후 암으로 진단확정되면 최초 1회에 한하여 지급합니다. 그 밖의 지급제한은 약관에 따릅니다(THE FIT 1640 1종 기준).

*갱신형으로 가입한 「암 진단비(유사암 제외)」 특약은 20년 또는 30년마다 갱신하며, 기본계약의 보험기간 종료나이(90세 또는 100세)까지 갱신할 수 있습니다. 갱신 시, 피보험자의 성별, 나이, 병력에 따라 보험료가 다를 수 있으며 보험료가 인상될 수 있습니다.

계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사실을 누락하거나 다르게 알리면 약관에서 정한 계약해지나 보험금 지급제한 사유에 해당해요. 그래서 청약서의 질문에는 알고 있는 사실을 정확하게 답해야 해요. 보험설계사에게 말로만 전하는 데 그치지 말고, 청약서 등 회사가 정한 고지 절차에 반영됐는지 확인하세요. 어떤 이력이 고지 대상인지 애매하면 결과지와 진료 시기를 제시하고, 확인한 내용을 기록으로 남겨 두세요.

*실제 보장 여부와 금액은 가입한 상품의 약관에 따르며, 가입 가능 여부는 보험회사가 정한 인수 기준에 따라 달라집니다.

고지할 내용을 정리했다면 다음은 어떤 가입 유형에 맞는지 볼 차례예요. 지금 가입할 수 있는 유형과 가입한 뒤에 쓰는 계약전환제도는 적용 시점과 요건이 서로 달라요.

삼성화재 THE FIT에는 일반고지, 건강고지, 간편고지 세 가지 고지유형이 있어요. 다만 가입하는 상품과 나이에 따라 선택할 수 있는 고지유형이 달라요. 일반고지에서는 앞서 살펴본 건강 관련 질문에 답하고, 건강고지에서는 일반고지 질문에 더해, 유형에 따라 최근 6~10년 이내 입원·수술 이력을 추가로 답해야 해요. 간편고지는 질문 항목과 기간이 다른 여러 유형으로 나뉘어요. 일반고지형 가입이 어렵다면 간편고지형의 질문과 보험료, 보장 조건을 함께 비교해야 해요.

THE FIT에는 가입할 때 정해진 고지유형을 나중에 바꾸는 「가입 후 무사고 고객 계약전환제도」가 있어요. 계약자는 보험계약일부터 1년이 지난 뒤 정해진 신청기한 안에 전환을 신청해요. 전환 가능한 고지유형은 가입할 때의 고지유형과 무사고 기간, 건강 상태에 따라 달라요. 다만 일반고지 또는 건강고지 유형 안에서 전환할 때는 일반고지형과 건강고지 6년고지~9년고지형이 대상이며, 건강고지 10년고지형이거나 특별조건부 특별약관이 적용된 계약은 대상이 아니에요.

무사고 여부를 판단하는 기준은 가입한 고지유형에 따라 달라요. 일반고지 또는 건강고지 안에서 전환할 때는 보험계약일 이후 질병이나 상해로 입원·수술을 받은 이력이 없어야 해요. 간편고지 유형 안에서 전환할 때는 입원·수술 이력이 없고, 약관에서 정한 중대질환(암, 협심증, 심근경색, 뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색), 심장판막증)으로 진단이 확정된 적도 없어야 해요. 요건을 갖춰 신청하더라도 보험회사가 승낙해야 전환이 적용돼요. 보험회사가 거절하면 기존 계약의 고지유형과 보험료가 유지되고, 전환이 이뤄지면 바뀐 고지유형에 맞춰 보험료를 다시 산출해요.

고지 대상인지 스스로 판단하기 어려운 내용은 혼자 고민하지 않아도 돼요. 검진 결과지의 소견과 진료받은 시기를 정리해 삼성화재 THE FIT 상담을 신청하면 보험 전문가가 해당하는 청약서 질문과 가입 가능한 고지유형을 알려 드려요.