당신에게 좋은보험

사례

S씨는 출퇴근길에 전동킥보드를 활용하던 중, 출근길에 오토바이와 충돌사고가 발생하여 보험금을 청구했지만 통지의무 위반을 이유로 보험회사가 보험금을 부지급하고 계약을 해지
보험가입 당시 전동킥보드를 타게 되는 이를 보험회사에 알려야 한다는 설명을 듣지 못했으므로 통지의무 위반을 이유로 보험금을 부지급하고 계약을 해지한 것은 부당하다고 주장

참고/
유의사항

대법원은 전동휠이 이륜자동차에 해당하는지 여부가 설명의무 대상에 해당되지 않는다고 판시한 바 있어, 피보험자가 계약 당시 전동킥보드가 이륜차에 해당하는지에 대하여 설명을 듣지 못해 이를 알지 못하였다 하더라도 보험가입 후에 해당 전동킥보드를 타기 전에 이를 보험사에 통지하지 않은 것은 통지의무 위반에 해당하므로 본 건 사고에 대하여 보험사의 보장 책임이 있다고 보기 어렵습니다.
보험약관은 보험가입 중에 이륜차를 운전하게 된다면 이를 알리도록 정하고 있고, 전동킥보드나 삼륜오토바이 등은 모두 관계 법령상 이륜자동차에 해당하므로 이를 성실히 알려야 할 의무가 있으며 이를 알리지 않은 경우 보험금 지급이 제한될 수 있기에 주의해야 할 필요가 있습니다.

사례

S씨는 보험계약 부활 이후 보험료를 꾸준히 납부하고 있었음에도 계약 효력 상실기간 중 시행한 사소한 검사결과를 사유로 위암 진단에 대한 보험금을 지급하지 않는 것은 부당함을 주장

참고/
유의사항

보험약관에 의하면, 계약자 또는 피보험자는 보험 청약 당시 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 사실대로 알려야 하며, 만약 계약자 등이 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우 보험회사가 해당 보험계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다.
보험계약의 부활을 위한 청약시에도 계약 전 알릴 의무사항에 대해 사실대로 고지하여야 하며, 이를 위반하는 경우 보험계약 해지 및 보장이 제한될 수 있다는 점을 유의할 필요가 있습니다.

사례

S씨는 암진단 후 요양병원에서 입원치료를 받았음에도 보험회사가 암 입원급여금을 일부만 지급한 것은 부당하다고 불만 제기

참고/
유의사항

법원[대법원 2020다234330, 2020.09.24. 선고]은 암 직접 치료 범위에 대해 원고가 요양병원에서 받은 치료는 면역력 강화나 암 치료에 보조적인 기능을 하는 것으로, 다수의 병원에서 암 치료법으로 사용되는 것이라 할지라도 암 치료를 직접목적으로 하는 치료법으로 인정되지 않는다고 판단했으므로 보험금 청구 시 유의할 필요가 있습니다.

사례

S씨는 보험가입 후 개인적인 사유로 보험계약을 해지하였으며, 해지시 돌려받은 해지환급금이 납입한 보험료보다 적은 것에 대한 불만 제기

참고/
유의사항

보험은 은행의 저축과 달리 위험보장과 저축을 겸비한 제도로 계약자가 납입한 보험료 중 일부는 불의의 사고를 당한 다른 가입자에게 지급되는 보험금으로, 또 다른 일부는 보험회사 운영에 필요한 사업경비(모집수수료, 계약유지 관리비용 등)로 사용되므로 중도해지시 지급되는 해지환급금은 납입한 보험료보다 적거나 없을 수도 있습니다. 또한 해지환급금은 계약내용의 변경, 보험료 실제 납입일자, 중도인출여부 등에 따라 달라질 수 있습니다.

사례

S씨는 과거 질병 치료사실을 보험모집인에게 이야기를 하였으나 보험 가입 전 치료를 받고 있던 질병(재발 질병 포함)은 보험금을 받지 못한다는 보험사의 통보를 받고 불만을 제기

참고/
유의사항

과거 질병 치료사실 등을 회사에 알리지 않을 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.
과거 질병 치료사실 등을 보험모집인에게 구두(말)로만 알린 경우에는 보험회사에 알리지 않은 것으로 간주되므로, 반드시 청약서에 서면으로 알리시기 바랍니다.
전화 등 통신수단을 통해 보험에 가입하는 경우에는 별도의 서면질의서 없이 판매자의 질문에 답하고 이를 녹음하는 방식으로 계약 전 알릴 의무를 이행하여야 하므로 답변에 특히 신중하여야 합니다.

사례

S씨는 보험가입 후 개인적인 사유로 직업을 변경하였는데, 보험료가 변동되고 정산금액이 발생한 것에 대한 불만을 제기

참고/
유의사항

직업 또는 직무를 변경(자가용 운전자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 변경하는 등)하거나 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우에는 지체없이 회사에 알려야 합니다.
그 통지에 따라 위험이 감소된 경우 보험료가 감액될 수 있으며, 이후 기간 보장을 위한 재원인 책임준비금 등의 차이로 인하여 발생한 정산 금액이 환급될 수 있습니다. 한편 위험이 증가된 경우에는 납입보험료의 증액 및 정산금액 추가납입이 발생할 수 있습니다.

사례

S씨는 F씨의 자필서명이 이루어지지 않은 상태에서 F씨를 피보험자로 하는 보험을 가입하였고, 이후 F씨가 사망해 S씨는 보험금을 청구하였으나, 보험회사는 계약무효 처리 및 보험금 지급이 어려움을 안내

참고/
유의사항

타인의 사망을 보험사고로 하는 보험 계약에는 보험계약 체결 시 그 타인의 서면*에 의한 동의를 얻어야 하며, 그렇지 않은 경우 무효처리 됩니다.
「전자서명법」제2조 제2호에 따른 전자서명이 있는 경우로서 「상법 시행령」 제44조의 2의 요건을 갖춘 전자문서를 포함합니다.

사례

상해보험을 가입한 S씨는 운동 중 무릎을 다쳐 병원치료를 받고 보험가입 사실을 잊고 지내다가 보험사고일로부터 3년이 경과한 후 보험금을 청구하였으나 보험회사는 보험금 지급이 어려움을 안내

참고/
유의사항

보험금청구권 소멸시효는 3년으로 그 기간을 경과하면 보험금 지급이 제한될 수 있습니다.

사례

S씨는 암을 보장하는 담보(예: 암 진단비, 암 수술비 등)에 가입한 후, 2달이 지나 위암을 판정 받아 보험회사에 보험금을 청구하였으나, 보험회사는 보험계약 체결일로부터 90일이 경과하지 않아 보험금 지급이 어려움을 안내

참고/
유의사항

암을 보장하는 담보는 최초계약일로부터 90일이 지난 날의 다음날부터 보장합니다. 다만, 피보험자의 보험나이가 15세 미만인 경우에는 최초계약일로부터 보장합니다.

사례

S씨는 보유 중인 보험의 만기가 도래함에 따라 수령한 만기환급금이 예상 만기환급금보다 적은 것에 대한 불만을 제기

참고/
유의사항

적용이율이 변동하는 보험(금리연동형보험) 상품은 적립부분 순보험료*에 적용되는 이율(보장성 공시이율 등)이 변동되는 경우 예상 만기환급금, 예상 해지환급금 등이 달라질 수 있습니다.
적립부분 순보험료: 적립보험료에서 부가보험료(계약체결비용 및 계약관리비용 등)를 제외한 금액

사례

S씨는 연금개시시점이 도래하여 연금액을 수령하였으나, 최초 가입시 가입설계서에서 확인한 예상 연금수령액보다 금액이 적은 것에 대한 불만 제기

참고/
유의사항

연금액은 연금개시시점의 적립금을 재원으로 하여 지급하며, 이 적립금은 연금저축 공시이율, 계약내용의 변경 등에 따라 변동됩니다. 따라서, 실제 연금액은 가입시 가입설계서에서 안내해 드린 예상 연금액보다 적을 수 있습니다.

사례

S씨는 연금수령 세제에 대한 설명을 요구

참고/
유의사항

연금수령 시 관련세법에서 정하는 연금 수령에 해당하는 금액은 연금소득세를, 연금 외 수령하는 금액은 기타 소득세 또는 이연퇴직소득세를 납입하여야 합니다.

사례

S씨는 계약이전 후 이전초기에 보험계약을 해지하였으며, 해지시 돌려받은 해지환급금이 일시납보험료보다 적은 것에 대한 불만 제기

참고/
유의사항

계약이전시 납입되는 일시납보험료 중 일부는 보험회사 운영에 필요한 사업경비(계약관리비용)로 사용되므로 이전 초기 중도해지시 지급되는 해지환급금은 일시납보험료보다 적을 수 있습니다.

사례

S씨는 2014년 실손의료비보험을 가입한 후, 비염 증세가 있어 ○○한의원에서 비급여 의료에 해당하는 침치료를 받아 보험금 청구를 하였으나, 보험회사에서는 보험금 지급이 어려움을 안내

참고/
유의사항

실손의료비보험에서는 약침이나 추나요법 등 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비는 보상하지 않습니다.

사례

S씨는 거주지 변경으로 주소 및 연락처가 변경이 되었으나 보험회사에 통지하지 않아 재가입에 대한 안내를 받지 못하고 결국 청약을 하지 못하여 재계약 가입을 더 이상 할 수 없음을 알고 불만을 제기

참고/
유의사항

계약자는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다. 재가입형 상품은 재가입 가능기간 내 별도의 의사표시가 없을 때에는 재가입하지 않는 것으로 봅니다. 재가입 계약의 보험료는 연령증가, 적용요율 변동(위험률 변동 등)에 따라 최초계약 당시보다 인상될 수 있습니다.

사례

S씨는 실손의료비 단독보험상품이 1년 단위의 보험료 갱신 상품으로 1년마다 보험료가 변동되는 사실을 알게 되었다.
가입 당시 이 상품이 갱신형 상품이라는 설명을 들었으나, 구체적인 내용은 잘 기억이 나지 않는다. 오른 보험료를 내려니 다소 부담이 되기도 한다. 실제 갱신시 보험료가 과도하게 인상되는 것에 대한 불만 제기

참고/
유의사항

[갱신형] 실손의료비 단독보험상품의 보험기간은 5년 만기(전기납) 1년 갱신형으로, 최초 가입 후 1년마다 갱신을 통해 최고 5년까지 보장받을 수 있습니다.
[갱신형] 실손의료비 단독보험상품의 보험료는 매1년마다 갱신시 연령증가 및 적용요율의 변동(의료비 상승, 위험률 변동, 비급여 의료 이용량 등)에 따라 인상될 수 있으며, 갱신시에는 인상된 갱신보험료를 추가로 납입하여야 계약이 정상유지됩니다.

고객불편 사례